Recientemente, en 2004, en la sede de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se hizo el lanzamiento de una nueva alianza Mundial por la Seguridad del Paciente que habrá de reducir las enfermedades, lesiones, y muertes de pacientes al recibir atención médica. La alianza es la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su director general LEE Jong-wook. En el marco de la presentación en el mes de octubre, se mencionaron los hallazgos reportados en los que se dice que en los Estados Unidos, cada año se presentan 98 mil muertes por errores médicos, cifra superior la registrada por accidentes de tráfico, cáncer de mama o el SIDA; y estiman que seguramente en los países menos desarrollados la situación, seguramente será más grave.

El médico jefe del Gobierno en el Reino Unido y Presidente de esta nueva alianza, ha señalado en repetidas ocasiones de los errores médicos, sólo son una parte del problema: "la mayoría se deben a los factores inherentes al sistema de salud en cuestión" y la salida no debe limitarse a castigar al personal, sino se deben estudiar los casos y aprender de los errores detectados.

Es importante reconocer al Dr. Ellison Pierce, «Padre de la Seguridad en Anestesia» en los Estados Unidos, nacido en Boston, Massachussets, y fundador de APSF y de su Newsletter. En un comunicado publicado en el otoño del 2002, se puede reflexionar y discutir algunos puntos básicos relacionados con el tema de la seguridad en los hospitales y clínicas.

Es importante que funcione en esos ámbitos, un comité de seguridad, técnicas y equipos. La razón es muy obvia, los equipos de anestesia en nuestros hospitales son de la más diversa calidad y marcas y estado de los equipos. Sería deseable y ayudaría mucho el de que sean de marcas reconocidas, que aseguren las mejores condiciones y facilidades de mantenimiento y la participación de agentes locales que den seguimiento al equipo de funcionamiento de lo adquirido. El comité se encargaría de controlar la uniformidad de equipos y de elaborar protocolos.

La mortalidad por anestesia en general no ha variado a pesar de los múltiples esfuerzos realizados. Estamos ante un problema multifactorial y sería muy injusto atribuir toda la carga a la participación del anestesiólogo en forma aislada. En cuanto a cifras se puede asegurar, que conforme a múltiples reportes la cifra fluctúa, de una muerte por 14.000-18,000 anestesias, dependiendo de las series revisadas.

Sin embargo no se pueden soslayar los innumerables avances y acciones tendientes a mejorar y que se han obtenido con el paso del tiempo. Si debemos reconocer las limitaciones y deficiencias reportadas y que seguramente persisten. Pero en esta oportunidad nos daremos a la tarea de hacer un recuento simple de algunos hechos que permitirán al lector ubicar los esfuerzos realizados y en este marco espléndido de compromiso de los anestesiólogos de México, que año con año se reúnen para discutir este tipo de asuntos.

Hoy en día las condiciones no son iguales a las que teníamos hace algunos años, es por ello necesario promover la corresponsabilidad de todos en esta tarea de mejorar la calidad de la práctica y también aprender de los errores detectados y documentados.

Por lo general se conocen y reconocen los posibles errores, a través de la presentación de quejas, demandas o bien la prensa y como ya hemos referido previamente, la actitud generalizada de los prestadores de servicios es justificar las acciones, omisiones o desviaciones. Algunos a descalificar los análisis y otros a responsabilizar a las instituciones por las carencias habituales. Pero lo que es un hecho es que se ha trabajando y se ha trabajado bien en la búsqueda de las mejores prácticas, condiciones y sobre todo en el reconocimiento del error médico documentado, como oportunidad de mejora.

Las formas de resolución de las quejas se muestran en los cuadros, ya sea por tipo de prestador del servicio en donde destaca que el 72% proceden de las instituciones de la seguridad social y 13% del medio privado (Cuadro II); o bien por forma de conclusión (Cuadro III). En este último, es importante mencionar que 88 casos se concluyeron como conciliados y sólo un caso se resolvió mediante laudo; 46 casos no conciliaron, 11 no continuaron el proceso por falta de interés procesal ya sea de una de las partes o de ambos y cinco casos se catalogaron como irresolubles conforme a los atribuciones de la institución y hubo necesidad de orientarlos para su atención en otras instancias. Es decir se resolvieron mediante convenio de conciliación o laudo el 60% del total, un 30% no concilió y sólo un 7% de los casos optó por no continuar en el proceso de atención.

A partir del año 2002, en la CONAMED se inició un proceso de revisión de expedientes enfocado al análisis detallado de los casos por especialidad. Para el caso de la anestesiología (Cuadro IV) podemos observar un porcentaje de mala práctica por debajo del promedio global registrado en la institución. Así tenemos que se encontraron evidencias de mala práctica en 11 casos; en 42% de los casos concluidos en el 2002; 18% en el 2003; 30% en 2004 y sólo el 15% en el 2005.

Simplemente en el último año 2005, el promedio de mala praxis detectado en los casos de la institución fue cercano al 30%. Por otra parte, la responsabilidad institucional en el caso de la anestesiología no se registra, mientras que en el promedio global es superior al 15%.

Si realizamos un mismo corte para el caso de dictámenes periciales, es decir quejas que no se presentaron ante la institución y que acudieron al ministerio público o a las contralorías y que con el objeto de conocer la opinión institucional para en consecuencia resolver. Tenemos 37 casos, es decir tres veces más que las quejas registradas. En cuanto a la procedencia el 46% es de las instituciones de la seguridad social y 38% de los servicios privados (Cuadro V).

En cuanto a las evidencias de mala práctica, el 57% de los casos se detectaron y en ninguno se apreciaron deficiencias institucionales como fuente de mala práctica. El 38% de los casos detectados procedieron de la seguridad social y el 47% de los servicios privados. Estas cifras son similares a las registradas en los promedios institucionales. Así tenemos que para los años 2002 y 2003 no se presentaron casos de dictamen con evidencias de mala práctica, siendo del 64% en el 2004 y del 53% en el 2005.

De lo anterior se concluye que los casos de anestesiología se están revisando en un mayor porcentaje en instancias de procuración-impartición de justicia y en órganos internos de control, probablemente existen influencias jurídicas o de aseguramientos privados que favorecen las vías de arreglo ante estas instancias. Considero que está plenamente demostrado que sólo 3 de cada diez casos tenemos evidencias de alguna mala práctica, de tal suerte que la evaluación de pares, platicando directamente con el paciente quejoso y apegándose a la verdad objetiva, científica, deontológica y a la normativa correspondiente se podrá ir recuperando la confianza del paciente y su familia, pero en caso de que exista alguna variedad de mala práctica, toda vez que se trata de acciones imprudenciales, una gran parte de los casos se resuelven de fondo por ambas partes. Se sugiere se promuevan y exploren las vías alternas para la resolución de conflictos, las vías tradicionales no lo resuelven, por el contrario lo perpetúan a pesar de que se concluya, no se atiende el fondo del conflicto y no se recupera la confianza; digamos se «arreglan los asuntos» pero no se recupera la confianza ni la comunicación. La CONAMED ofrece servicios especializados, confidenciales, imparciales y apego a la lex artis médica, la normativa y la deontología.

El trabajo académico conjunto realizado con el Colegio ha sido fructífero y sobre todo el impacto de las recomendaciones generales para mejorar la práctica de la anestesiología, las cuales siguen vigentes. Los ejercicios analíticos con expertos en la materia, nos ha permitido considerar tres grupos de pacientes: niños, adultos y adultos mayores. Esperamos que en breve se tengan algunos hechos y evidencias que permitan evidenciar el beneficio de reconocer al error médico como una oportunidad de mejora.

Independientemente de estas cifras, los casos de queja son realmente pocos, sobre todo si consideramos el gran número de procedimientos que día a día se llevan a cabo en el país; desafortunadamente por un caso muchas veces se pierde la confianza. Por todo ello a continuación presento a ustedes una revisión de las acciones que el gremio está realizando, tanto a nivel internacional como nacional.

A continuación me permito revisar de una manera general algunos aspectos que considero son elementos pivote para mejorar la práctica anestesiológica segura.

Los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos, expresan el interés acerca de su ingreso y con el tipo de anestesia. Todas las intervenciones son de riesgo y frecuentemente se considera a la anestesia como la de mayor riesgo. Las preocupaciones continúan respecto a si se despiertan o no, al término de la cirugía o durante la misma. Se han implementado cambios para mejorar la atención de los pacientes, en especial los que se refieren al control del vómito, la náusea y el dolor postquirúrgico. Un temor en estos pacientes que desarrollaron algún grado de deterioro mental es retardar su regreso al trabajo y a su vida normal por días y semanas.

Un procedimiento quirúrgico es un hecho estresante para cualquier ser humano sin importar la edad ni la patología que lo determine. Nadie quiere recordar o estar consciente durante el acto quirúrgico. Por eso evaluar la profundidad de la anestesia es fundamental para la práctica de la especialidad.

Antes de la introducción de los relajantes musculares, la comprobación de la profundidad de la anestesia se hacía evaluando el equilibrio entre la abolición del movimiento en respuesta al dolor mientras se mantenía la respiración adecuada. Con el surgimiento de las nuevas técnicas anestésicas, se necesitó una evaluación más precisa de la profundidad de la anestesia.

Los pacientes que siguen conscientes durante la anestesia pueden presentar memoria explícita o implícita. La explícita –que recuerda hechos y palabras- puede generar secuelas psicológicas. La implícita no presenta rememoración de eventos aunque el comportamiento del paciente se modifica de acuerdo a la información recibida durante la anestesia.

Para evitar que se esté consciente durante la anestesia la técnica debe ser escrupulosa, desde el control del funcionamiento de los equipos hasta el abordaje anestésico correcto.

Por todo ello, el médico anestesiólogo debe asegurar por medios directos o indirectos obtener una medición de la concentración del agente volátil utilizado, ya que a través de esto es lo que brinda una estimación más objetiva de la concentración de anestésico a nivel del sistema nervioso y del grado de conciencia.

A continuación precisaremos algunos aspectos relacionados que permiten tener un mejor control de los elementos más importantes.

Por otra parte las máquinas de anestesia también han sido consideradas como un componente relevante para la administración de los procedimientos anestésicos. Estos sistemas reciben gases medicinales como son el oxígeno, óxido nitroso, aire y helio; los controles del flujo y presión de cada gas en forma independiente. Por otra parte las mezclas de gases y el conocimiento de la composición, además de conocer la tasa, el flujo y el consumo. Muchas revisiones enfatizan la importancia de los circuitos que son utilizados para los sistemas de los respiradores y el flujo del gas fresco.

El avance de la ciencia, tanto a nivel de electrónica con el uso de los microprocesadores y programas de cómputo sofisticado, además del conocimiento de la farmacología, nos han permitido contar con un número considerable de productos farmacéuticos y sistemas de infusión, que nos sirven y ayudan para poder ofertar y utilizar nuevas modalidades de tratamiento con una forma más segura y más precisa para la administración de los medicamentos utilizados.

Las bombas de infusión facilitan la administración parenteral (intravenosa, subcutánea, intraperitoneal, intrarraquídea) de drogas y soluciones, y son usadas donde es muy importante y relevante la precisión y un reporte o monitoreo constante. Estas bombas también son utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrán ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administración de drogas intraarteriales, o flujos muy rápidos de soluciones durante la reanimación de los pacientes (200-1,000 ml/h).

La gama de situaciones clínicas y los numerosos estudios que han reportado, han demostrado ciertos niveles de superioridad sobre los métodos tradicionales con ventajas amplias. Los principales campos: para la aplicación de inotrópicos intravenosos, soluciones de alimentación parenteral y enteral, quimioterapia, analgésicos epidurales en forma continua, administración de insulina subcutánea, y autotransfusión.

Como se mencionó en el apartado anterior, las diferencias individuales respecto de las respuestas a los medicamentos y las interacciones son muy importantes y pueden ocasionar problemas cuando una persona recibe una medicación con un índice terapéutico pequeño.

Los aspectos farmacodinámicos relacionados con la sensibilidad de los tejidos a los fármacos (determinada por factores genéticos entre otros) son muy importantes, pero la farmacocinética relacionada a la disposición y el metabolismo de dicho fármaco también es importante.

Las consecuencias clínicas de las interacciones entre los fármacos son un aspecto esencial que involucra el metabolismo de los fármacos. Estas interacciones habitualmente están resaltadas en los múltiples reportes.

Muchos de los fármacos presentan metabolismo a través del sistema de la citocromo p450 y sus isoenzimas. De hecho, durante los últimos años el papel de esta familia de enzimas ha cobrado gran importancia.

Los esquemas y sistemas de monitoreo son un apoyo a la toma de decisiones y permiten evaluar el impacto de las mismas. Por otra parte, también favorecen el manejo y optimización en el uso de los medicamentos y el control de las funciones fisiológicas. El uso adecuado de estos sistemas permiten la adopción de guías y variables de monitoreo.

En suma, se puede decir que la tecnología ofrece más seguridad en anestesia.

Las tecnologías existentes para la medición del nivel de conciencia en el proceso anestésico permiten mejorar la seguridad de los pacientes y el trabajo de los especialistas en una intervención quirúrgica.

La utilización de aparatos de monitorización del nivel cognitivo del paciente mejora la seguridad del proceso anestésico en una intervención quirúrgica y permite afinar la dosis en la administración de anestesia además de la aplicación de nuevas tecnologías en Anestesiología y Reanimación.

Actualmente la aplicación de tecnologías para la medición del nivel de conciencia no es todavía un estándar en anestesiología, aunque su uso se está generalizando por ser de gran utilidad. "Son métodos no invasivos, sencillos para usar y que ofrecen mucha información objetiva para mejorar la seguridad del paciente y el trabajo del especialista".

La medicina es un arte que debe aprenderse desde el punto de vista teórico y desde el punto de vista práctico. Lamentablemente, el aspecto práctico involucra la manipulación de vidas humanas.

La única manera de aprender medicina es sobre el paciente, por eso es tan importante que existan buenos maestros –y obviamente buenos alumnos– que se queden con el aprendiz para ayudar a controlar al paciente mientras se produce el proceso educativo.

Existen algunas especialidades que son más complejas de enseñar que otras. Todas tienen principios inherentes a la especialidad en sí misma, y aspectos periféricos que colaboran con una buena evolución del proceso.

Particularmente el hecho de enseñar la técnica anestésica durante el acto quirúrgico es una situación compleja que requiere mucha concentración. El anestesiólogo debe estar muy atento a todo lo que ocurre en el quirófano. El contacto ocular y verbal –si es posible- con el paciente es fundamental. El control de todos los aparatos de monitoreo advierte sobre la evolución del proceso anestésico.

Es importante inculcar al aprendiz la necesidad de prestar atención a todo lo que ocurre en el quirófano y evitar la conocida deformación profesional caracterizada por un anestesista hablando por teléfono en el quirófano sin prestar atención a lo que ocurre a su alrededor.

También es fundamental que esté atento a los vaivenes del acto quirúrgico, los cuales pueden influir enormemente en el resultado de una buena anestesia.

La Informática tiene un papel preponderante para los médicos y como herramienta formativa. «Los datos de los pacientes se han multiplicado en los últimos años, es por ello necesario mantener una congruencia entre los aspectos normativos de la documentación del acto médico y la aplicación de sistemas informáticos en el control anestésico.

Para mejorar la formación de los médicos, también se ha reportado la creación de un simulador virtual de un quirófano para las prácticas. "Los sistemas virtuales y de simulación ofrecen nuevas aplicaciones que se han demostrado muy efectivas. El principal problema, sin embargo, es que se necesitan muchos recursos económicos para su desarrollo, lo que limita la implantación" (nota).

Otros aspectos que deben considerarse es que el modelo de práctica médica ha cambiado mucho durante los últimos años y la anestesiología no escapa a estos aspectos. La observación de las historias clínicas ha demostrado que en la actualidad se cometen errores básicos en la atención de los pacientes y estos errores derivan en una disminución de la calidad de atención médica. Este problema se da por igual en todo el mundo.

A modo de ejemplo, un estudio realizado recientemente en Francia demostró que el 10% de eventos adversos a los fármacos citados en las historias clínicas es en realidad una subestimación de la situación real.

El hecho de que los médicos más inexpertos sean presionados y exigidos mucho más allá de sus propias capacidades, destaca la necesidad de evaluar el modelo de atención de los pacientes muy graves antes de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En general, la habilidad de un médico joven para buscar ayuda y evaluar la situación de urgencia es bastante baja.

Por otro lado, se ha observado la tendencia de los médicos experimentados a no desarrollar las habilidades en los médicos más jóvenes. Este mismo problema se ve en el equipo de enfermería.

El viejo modelo en el que un profesional con experiencia trabajaba supervisaba y formaba a un equipo ya se ha perdido, y junto con él también ha disminuido la calidad de la atención de los pacientes.

Estas jornadas de trabajo al cumplir con los calendarios laborales, pueden generar efectos sobre el organismo como alteraciones del ritmo circadiano, deprivación del sueño y fatiga y de esta manera producir un impacto principalmente sobre la salud y como onda expansiva en el rendimiento y en la seguridad de pacientes.

Se ha reportado que las alteraciones del ritmo circadiano genera un patrón de desincronización o desorden en la vida que produce un impacto sobre la salud provocando alteraciones de diversos órdenes, las cuales se pueden resumir de la siguiente manera: digestivas, alteraciones en el patrón de sueño, variaciones en la temperatura corporal, efectos secundarios por la secreción de adrenalina, sintomatolgía cardiovascular, cambios o alteraciones en el comportamiento humano y en la actividad hormonal.

Está descrito que adicionalmente se pueden presentar trastornos endocrinos y conductuales que directamente afectan el rendimiento, desempeño y capacidad de respuesta, vulnerando con ello la seguridad. Adicionalmente se provocan alteraciones psicomotoras, cognoscitivas afectando las capacidades clínicas y contribuyen directa e indirectamente en la presencia del «error humano». En este estudio se menciona que la fatiga contribuyó en 60% para que se presentaran errores en cuidados anestésicos, en 86% en el manejo clínico anestésico, 6% a eventos críticos en anestesia, 10% equivocaciones en la administración de medicamentos.

Se concluye que las jornadas laborales a las que se someten los anestesiólogos generan situaciones que incrementan el riesgo, suponen un costo alto en la salud y rendimiento de los profesionales, y de manera particular la exposición de los pacientes a situaciones de riesgo.

De esta manera enunciativa, me permito presentar a ustedes algunos de los elementos que desde mi punto de vista y con base en algunos autores, la anestesiología es una especialidad de la medicina que quizá no debiera someterse a presiones adicionales para monitorearla o señalarla como especialidad segura o no. Lo más importante es que los profesionales de esta rama, continúen trabajando como hasta ahora en la atención de todos los elementos y aspectos clave.

Este tipo de reuniones académicas, gremiales, de actualización y de oportunidad de compartir experiencias, promueve la reflexión y discusión de temas, por demás álgidos, pero que deben abordarse ante la presión constante de la medicina defensiva, las demandas y cada vez mayores exigencias de la ciudadanía y más allá de soslayar el fenómeno, continuar trabajando para establecer estrategias que permitan: profesionales seguros de sus conocimientos, habilidades y destrezas; establecimientos que cumplen la normatividad y que aseguran a la población menores riesgos y en su conjunto los pacientes se sientan seguros y confiados en la atención médica que se les ofrece.

Agradezco la oportunidad y la atención.